Demet  Erdoğan, MD / Hüseyin Nazlıkul, MD

............ ( daha önce yazıldığı gibi)

ÖZET:

Toplumda en sık görülen şikâyetlerin başında gelen Baş ağrısı şikâyetinin oranı toplumda yüzde 90’lara ulaşırken, migren ve gerilim tipi baş ağrıları tüm baş ağrılarının yüzde 90’ını oluşturur. 

Etiolojide periferik ve santral mekanizmalar etkili olmaktadır. Çevresel faktörlerin değişmesi, aşırı sorumluluk yüklenme, düş kırıklıkları, ailesel ve ekonomik sorunlar gibi insan yaşamındaki önemli değişiklikler sonucu yüz, baş ve boyun kaslarının sürekli gerilmesi ile ortaya çıkan şiddetli baş ağrısıdır. Bu bölgelerde perfüzyonun bozulmasıyla lokal hipoksi meydana gelir. Lenfatik dolaşımın bozulmasıyla metabolitlerin artışı ve doku asiditesi tabloya eşlik eder. Çoğu kez hasta kendi kendisine migren tanısı koyar. Oysa hem mekanizma hem de tedavi yönünden gerilim baş ağrısı migrenden çok farklı bir biçimde ele alınmaktadır.

GTBA tedavisinde sorunlu kaslarda bulunan aktif tetik noktaların lokal anestezik ( prokain, lidokain) kullanılarak çözülmesi son yıllarda bir çok çalışmaya konu olmuş ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Nöralterapi yaklaşımı içinde ise tetik nokta enjeksiyonları yanında ilgili segment, perikraniyal bölgede yer alan sinir çıkış noktaları (trigeminus, n. occipitalis major ve minor), kranial ( parasempatik) ganglionlar ve servikal ( sempatik) ganglionlar tedaviye eklenmektedir. Dirençli hastaların tedavisinde ise yine Nöralterapi bakış açısıyla zeminde yatan bir bozucu alan varlığı araştırılmaktadır.

Nöralterapi disiplini ile tedaviye alınan GTBA hastalarında elde edilen başarı sadece lokal anesteziklerle tetik nokta enjeksiyonlarına göre çok yüksek olmaktadır. Tartışma bölümünde bazı çalışmalar karşılaştırılmıştır. Ancak bu konuda daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Gerilim tipi baş ağrısı, Baş ağrısı, Nöralterapi, Sempatik sinir sistemi, Parasempatik sinir sistemi, Tetik nokta, Trigger nokta, Lokal anestezik, prokain, lidokain, Bozucu alan

Giriş:

Toplumda en sık görülen şikâyetlerin başında gelen Baş ağrısı şikâyetinin oranı toplumda yüzde 90’lara ulaşırken, migren ve gerilim tipi baş ağrıları tüm baş ağrılarının yüzde 90’ını oluşturur. 

Uluslararası Baş ağrısı Derneği (IHS) baş ağrılarını 14 ana grup ve yüzlerce alt grup olarak sınıflandırmıştır. Başka bir hastalıkla ilişkisi olmayan baş ağrıları primer baş ağrılarıdır. Bunlar migren, gerilim tipi ve küme baş ağrılarıdır. Sekonder baş ağrıları ise yüzde 10 oranında görülen, nedeni belli bir hastalığa bağlı olarak, beyin damar hastalıkları, sinir sistemi hastalıkları, beyin tümörleri, göz hastalıkları, sinüzit, menenjit gibi hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan baş ağrılarıdır. (1,2)

Genel Başağrıları sınıflaması: IHS- 2004

1. Migren

1.1.   Aurasız migren

1.2.   Auralı migren (nonmigren başağrılı ve başağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır)

1.3.   Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır)

1.4.   Retinal migren

1.5.   Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır)

1.6.   Olası migren

1. Gerilim tipi başağrısı (perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği tipler)

2.1.   Seyrek epizodik gerilim tipi başağrısı

2.2.   Sık epizodik gerilim tipi başağrısı

2.3.   Kronik gerilim tipi başağrısı

2.4.   Olası gerilim tipi başağrısı

1. Küme başağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya

3.1.   Küme başağrısı

3.2.   Paroksizmal hemikranya

3.3.   Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı (SUNCT)

3.4.   Olası trigeminal otonomik başağrısı

1. Diğer  primer  başağrıları

4.1.   Primer saplanıcı başağrısı

4.2.   Primer öksürük başağrısı

4.3.   Primer egzersiz başağrısı

4.4.   Cinsel etkinliğe eşlik eden primer başağrısı (preorgazmik, orgazmik)

4.5.   Hipnik başağrısı

4.6.   Primer gökgürültüsü başağrısı

4.7.   Süreğen yarım başağrısı (Hemikranya kontinua)

4.8.   Yeni günlük ısrarlı başağrısı

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRILARI(GTBA)

Görülme sıklığı değişik toplumlarda değişmekle birlikte %30-40 civarındadır. Epizodik ve süregen olmak üzere iki ana gruba ayrılır. IHS 2004 sınıflamasında bu iki ana gruba yeni tanımlamalar eklemiştir, ancak pratik olarak baştaki iki ana klinik form ve bunlara, baş ve boyun kaslarında hassasiyet veya kasılmanın eşlik edip etmemesine göre alt gruplara ayrılır. Cinsiyet: K/E=3/1 oranındadır. Ayırıcı tanıda en çok yanlışlık yapılan ve toplumsal maliyeti en yüksek olan başağrısıdır. Diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi ortaya çıkma yaşı 20 yaş civarıdır.Yinede her yaşta görülebileceğini unutmamak gerekir. (1,2,3,4)

Bazen Migrenle birlikte de görülebilir, Migrenlilerin % 62’si aynı zamanda GBA’dan, GBA’lı  hastaların % 25’i ise migrenden yakınmaktadır.

GTBA’nın en sık görülen formu epizodik olanıdır. Seyrek epizodlu gerilim tipi başağrısı yaklaşık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek başağrısı epizodlarıdır. Ağrı, tipik olarak bilateral, baskılı veya sıkıştırıcı karakterde ve hafif - orta şiddettedir ve rutin fiziksel aktivite ile kötüleşmez. Mide bulantısına rastlanmaz; fotofobi ya da fonofobi görülebilir.

Sık epizodlu gerilim tipi başağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok, fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur, diğer özellikleri aynıdır.

Kronik gerilim tipi başağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi başağrısından gelişen bir durumdur. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen başağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından enzerdir. Başka bir hastalıkla ilişkili olmadığının gösterilmesi önem taşır. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5’in üstünde) ve polikliniklere sık başvuran grubu oluşturmaktadır. Yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. İlaç aşırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı zor olabilir.(1,2,3,4)

Gerilim tipi baş ağrısının karakteristik özellikleri şunlardır: (2,3,4)

• Basınç, sıkışma,ağırlık şeklinde , künt ağrı, zonklayıcı değil
• Günlük aktiviteyi dudurmayacak şekilde orta şiddette ağrı
• İki taraflı yaygın
• Fiziksel aktivite sırasında kötüleşmemesi
• Ağrı sırasında bulantı kusma olmaması
• Ses veya ışıktan rahatsız olunmaması
• Baş ağrısı ataklarının 30 dakika ile 7 günarasında sürmesi.
• Ağrı şiddeti baş ağrısı sıklığının artması ile artar.
• Frontal, temporal, oksipital veya parietal bölgelerden birinde veya birkaçında birlikte yerleşebilir.
• Atak sırasında sık yer değiştirebilir. Oksipital yerleşim frontal ve temporal yerleşime oranla daha seyrek görülür.
• Tek taraflı baş ağrısı hastaların % 10-20’sinde görülebilir.
• Bazı hastalarda boyun ve çene ağrısı bulunabilir veya temporomandibuler eklemle ilgili ciddi sorunları olabilir.
• Emosyonel stres, gerilim, yorgunluk, uykusuzluk, öğün atlama ve menstrüasyon GBA’ yı migrende olduğu gibi tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir.
• İleriye dönük yapılan toplum temelli bir çalışmada orta-ileri şiddette migren dışı baş ağrısının depresyon açısından risk olduğu gösterilmiştir.

GTBA’nın klinik seyri ve prognozu değişkendir. Sık EGTBA geçiren hastalar yıllar sonra KGBA( Kronik GTBA)  gelişmesi açısından risk altında olabilirler. Daha şiddetli GTBA geçiren hastaların migren geliştirme açısından daha fazla risk taşıyıp taşımadığı veya migrenlilerin daha şiddetli ve sık GTBA geçirip geçirmedikleri hala tartışılan bir konudur.

Halk arasında bütün Baş ağrıları Migren olarak adlandırılmaktadır, oysa klinik özellikleri ve tedavileri de çok farklıdır. Hekim tarafından titizlikle ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Tablo 1: Akut Migren ve EGTBA kliniğinin farkları

PATOFİZYOLOJİ:

GTBA patogenezi periferik ve santral mekanizmalar olarak iki başlık halinde ele alınmaktadır. Periferik mekanizmalar içinde kötü çalışma ve oturma pozisyonu, aşırı yorgunluk ve fiziksel efor sonucu zorlanan baş ve boyun kaslarından kaynaklanan ağrılı uyarıların kortikal ve subkortikal yapıları etkilemesi sonucu retikülospinal yol üzerinden aynı grup kaslarda ortaya çıkan kas tonusu artışının ağrıya neden olabileceği varsayılmaktadır. (2,4,5,9)

Santral mekanizmalar içinde özellikle psikososyal stres faktörü başta olmak üzere çeşitli uyarıların etkisiyle beyin sapındaki ağrı algılanmasını sağlayan nöronlarda fasilitasyon, ağrının algılanmasını kontrol eden antinosiseptif sistemlerin fonksiyonunda azalma sözkonusudur. ( 4)

Kronik GTBA’ da perikraniyal kaslarda myofasiyal nosiseptörün aşırı duyarlılığı ile giden bir bozukluk söz konusu olabilir. Bu perikraniyal kaslardan kaynaklanan nosiseptif uyarıların başa yansıyarak baş ağrısı olarak algılandığı düşünülmektedir. Emosyonel mekanizmalar endojen antinosiseptif sistemi baskılayabilir. Nosiseptif nöronların uzun vadeli potansiyasyonu ve antinosiseptif sistemin aktivitesinin azalması kronik GTBA’na yol açabilir. (4,8)

Perikraniyal ve servikal bölge kaslarında perfüzyonun bozulmasıyla lokal hipoksi meydana gelir. Lenfatik dolaşımın bozulmasıyla metabolitlerin artışı ve doku asiditesi tabloya eşlik eder. Tetik nokta ve çevresideki dokuda hipoksi ve asidite hakimdir.  Akut atak fiziksel veya psikolojik stresle, ya da fizyolojik olmayan çalışma koşulları sonucu ortaya çıkabilir. Zorlanan kaslardan gelen nosisepsiyon artışı ağrı modülasyonu bozulmuş bir kişide atağı tetikleyebilir. (4,810,11,13)

Trigeminal kaudal nukleus nöronlarının duyarlılaşması normalde ağrıya yol açmayacak uyaranların ağrılı olması ve tetik noktaları oluşturarak migren ve GTBA belirtilerinin çakışmasına ve trigeminal vasküler sistemin de aktivasyonuna yol açabilir. (6,7,8,9,13)

GTBA sıklıkla TME disfonksiyonu ile beraber bulunmaktadır. Toplumun yaklaşık %13’ünde TME disfonksiyonu vardır. Dirençli olgularda TME mutlaka muayene edilmelidir. (9,10,20)

NÖRALTERAPİ YAKLAŞIMI

Farklı hastalarda farklı mekanizmalar ön plana çıkmaktadır. Ancak epizodik gerilim baş ağrısında periferik, kronik gerilim baş ağrısında ise santral mekanizmaların öncelikli olarak rol oynadığı konusunda artan oranda kanıtlar vardır.

Periferik mekanizmaların sebep olduğu Epizodik gerilim başağrılarında perikraniyal ve servikal yapıların muayenesi ve tedavisi ön plana geçmektedir. Bu bölgenin eklemleri (atlanto oksipital eklem Sfenobaziler eklem, Temporomandibuler eklem gibi) ve kaslarının  fonksiyonel muayeneleri yapıldıktan sonra sorunlu bulunan kaslarda tetik noktalar muayene edilerek aktif olanlar varsa tedaviye alınmalıdır. Özellikle üst servikal bölgenin rotasyonunda bir engelin olup olmadığı araştırılmalı ve blokajın tespitinde manuel terapi yaklaşımıyla blokaj kaldırılmalıdır. Çene yapısı ve kapanış bozuklukları da baş ağrılarına yol açabilir. Oysa çene yapısını düzeltmek için birçok başarılı manuel terapi yöntemi geliştirilmiştir. (5,6,7,8,9)

Santral mekanizmalar ise endojen ağrı kontrol sistemlerindeki bozukluktan kaynaklanmaktadır. Ağrı ve enflamasyonun olduğu her durumda sempatik sistem disfonksiyonu vardır. Bu durumda ağrı’nın önlenmesi için sempatik sistemin regülasyonu gerekmektedir. (6, 11,12,13,14,18)

Bağırsak florası, bağ dokusunun durumu, vejetatif sinir sisteminin (VSS) regülasyon kapasitesi, lenfatik sistem, alerji, besin duyarlılığı, kişinin psikolojik durumu, hormonal disfonksiyon (Ör: Polikistik Over sendromu), kronik enflamasyonlar, eser element, vitamin ve mineral eksiklikleri, bedenin asit baz dengesi, hastanın günlük sıvı tüketimi… gibi pek çok faktör başağrılarında predispozan faktör olarak rol oynayabilir. Bütüncül tıp yaklaşımı ile yaklaşımında “hastalık yok hasta vardır”; Aynı klinik tablo görülse bile sebepler kişiden kişiye değişmektedir ve tedavide değişiklik göstermektedir.

Perikraniyal ve servikal kasların aktif tetik noktalarının tedavisi için Nöralterapi en önemli seçenektir.  Tetik noktanın lokal anestezik ile enjeksiyonundan sonra aynı kasın başlangıç ve bitiş alanlarının enjeksiyonu ve buna segmentel enjeksiyonların eklenmesi ile tespit edilen aktif tetik noktanın radikal tedavisi sağlanmış olur. Bu enjeksiyonlara ayrıca ilgili kasın boyuna ve enine germe  egzersizlerinin eklenmesi ile tedavi tamamlanmış olur. Bu şekilde tedavi ile en şiddetli ve kronik GTBA dahi birkaç seansta tamamen iyileşebilmektedir. (5,9,10,11,12,19,20 )

Santral mekanizmaların tedavisi içinde yine Nöralterapi başarılı olmaktadır. Burada ağrı kısır döngüsünün kırılmasında sempatik sistemin regülasyonu/reset edilmesi yoluyla yararlı olmaktadır. Ganglion Servikale superior enjeksiyonları hem intrakraniyal yapıların regülasyonu hem de antidepresan etkileri ile öne çıkmaktadır. (5,6,9,14,20)

GTBA da rolü olduğu düşünülen Miyofasiyal ağrının Lokal iskemiye bağlı olarak ortaya çıkabileceği varsayılmaktadır.  Nöralterapide kullanılan Lokal anestezikler vasküler ve lenfatik yapının çevresinde bulunan sempatik sistem üzerinde düzenleyici etki ile lokal iskemiyi engelleyerek mikrosirkülasyonu düzenler ve lenfatik drenajı da arttırır. ( 6,9,11,12,14)

Tedavi;

1. Lokal - Segmental tedavi

• Hopfer tacı
• Sinir çıkış noktaları

ü     N. Trigeminus ve dallarının enjeksiyonu

ü     Nn. occipitalis major ve minor

• TME
• A.temporalis, A. maxillaris, A. Facialis : damar çevresine

1. 2. Genişletilmiş Segment tedavisi

• Tetik noktalar;  frontal kaslara, temporal kaslara, masseter kaslarına, sternokloidomastoid kaslara, semispinalis capitis kaslarına, splenius capitis kaslarına ve trapezius kaslarına tedavi
• Temporomandibuler Eklem-TME/ Sakroiliak Eklem –SIE ilişkisi
• Ganglionlar : Kafa ganglionları ( Pterygopalatinum, Oticum)  ve  Servikal anglionlar ( Stellatum ve Supremum)

1. Bozucu Alanların tedavisi

Nöralterapide bozucu alan olarak adlandırılan yer veya odaklar, kronik bir şekilde sistemi zorlayan uyarılar oluşturarak bedenin kendini dengeleme öğelerinin ortadan kalkmasına ve hastalık tablosunun ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Buna örnek olarak ameliyat sonrası oluşan nedbe (skar) dokuları verilebilir. Aksi ispat edilmedikçe tüm nedbe dokuları, bozucu alan veya bozucu odak olarak kabul edilmelidir. Sadece nedbe dokuları değil, geçirilmiş bir hastalık, kullanılan ilaçlar, bağırsak florasındaki bozukluklar, yaşanılan ev, içilen su, kullanılan cep telefonları, geçirilen diş tedavileri, doğumlar, kürtajlar ve giyilen kıyafetlerin hepsi birer bozucu alan olabilir. Nöralterapinin ana ilkelerinden biri, bu bozucu alanların ortadan kaldırılmasıdır. (5,6,9,11,12,14,20)

EK TEDAVİLER: Özellikle  periferik  mekanizmaların sebep olduğu vakalarda tetik noktaların Nöralterapi ile tedavisi yanında Manuel terapi ile kas dengesizliği ve blokajların tespiti ve tedavisi başarıyı çok arttıracaktır.

TARTIŞMA:

Primer başağrıları, myofasiyal ağrılar ve bir çok ağrılı durumlarda tetik noktaların önemi üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Klinik gözlemlerde tetik nokta tedavisi ile ağrı tedavisinde başarılı sonuçlar alındığı yönündedir.

Bir çalışmada, GTBA’sı olan hastaların neredeyse tümünde tetik nokta, kraniovertebral postür bozukluğu ve boyun mobilitesinde kısıtlılık olduğu saptanmıştır. Bu bulgular GTBA patogenezinde veya semptomlarının alevlenmesinde miyofasial ağrı sendromunun önemli bir rol oynayabileceğini düşündürmüştür.  (15)

Tetik noktalar üzerine basınç uyguladığında hasasiyet elektiriksel bir ileti gibi yayılır, noktanın kendisinden uzak bir noktaya yansır. Muayene sırasında parmağın altında trigerin gerginliği ve titreşimi hissedilir. Romatolojide tanımlanan hassas nokta( tender point) ile asla karıştırılmamalıdır. Hassas noktaya dokunamazsınız aşırı ağrılıdır ve ağrı uzağa yansımaz.( 6,7,8,9)

Miyofasiyal ağrının mekanizması bilinmemektedir. Lokal iskemi, metabolizma veya mikro-sirkülasyonda bozukluk gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabileceği varsayılmaktadır. Ancak uzun süreli sabit veya tekrarlayıcı aktivite sonrası perikraniyal kaslarda hassas noktaların ve gerilim tipi baş ağrısının gelişebildiği bilinmektedir. Bu mekanizmaları açığa kavuşturmak amacıyla tasarlanan bir çalışmada gerilim baş ağrısı olan kişilerde sabit bir egzersiz sırasında hassas noktalarda laktat düzeyinde belirgin değişiklik olmaksızın kan akımında azalma saptanmıştır. Bu bulgu artmış santral duyarlılaşma ve ikincil olarak artmış sempatik girdiye bağlanmıştır.  (16)

Son yıllarda baş ağrısı ve diğer ağrılı hastalıklarda lokal anestezik kullanımı ile ilgili pek çok çalışma yayınlanmıştır. Lokal anesteziklerin çoğu inaktive durumdaki sodyum kanallarına bağlanarak kanalların aktive olmasını önler. Böylece depolarizasyona yol açan hücre içine geçici sodyum girişi önlenmiş olur ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını önlerler. (17) Böylece repolarize olamayan depolarize hücrenin tekrar repolarize olması sağlanır. Tekrarlayan enkjeksiyonlar sonucunda hücrelerin membran potansiyelleri normal voltajda kalır. (5,6,9,14,20)

Amerikan Başağrısı Derneğinin yaptığı çalışmada, baş ağrısı tedavisinde sinir blokları ve miyofasial tetik nokta enjeksiyonlarının çok yaygın kullanılmasına rağmen, bu uygulamalarda kullanılan yöntem, farmakolojik ajan ve dozajlarda büyük farklılıklar olduğu ve bu farklılıklara bağlı olarak elde edilen tedavi etkinliklerininde değişkenlik gösterdiği belirtilmiştir. (19)

Ö. Karadaş ve ark.nın yaptığı bir çalışmada perikraniyal hassasiyeti olan Epizodik GTBA’lı hastaların perikraniyal kaslarına lokal lidokain uygulamasının tedavi edici etkinliğinin 1. 2. ve 3. ay kontrollerinde bir ay içindeki ağrılı gün sayısı ve ağrı şiddeti bakımından perikraniyal hassasiyeti olmayan EGTBA’lı hastalara göre istatistiksel olarak daha iyi sonuçlar ortaya koyduğu sonucuna varılmıştır. (19)

Bazı çalışmalarda ise lokal Anestezikler ile kuru iğne ve bazılarında Botulinum toksini ile karşılaştırmalı çalışılmış ve farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Bazılarında LA bazılarında diğer yöntemler daha iyi bulunmuştur.

Ancak Nöralterapist olarak klinik gözlemlerimiz sadece Lokal Anesteziklerle tetik nokta enjeksiyonunun radikal tedavide yeterli olmadığını göstermektedir. Nöralterapi yaklaşımıyla uygulanan lokal anestezik enjeksiyonları GTBA da ve diğer myofasiyal ağrılarda çok yüksek başarı elde edilmesine olanak sağlar.

Almanya’da farklı zamanlarda Migren tanısı konmuş hastalarda Nöralterapi ile düzenlenmiş 5 çalışmanın değerlendirildiği H. Nazlıkul’a ait bir makalede Nöralterapi ile tedavi edilen hastaların ortalama %60’ında, tedaviyi  takip eden altı aylık dönemde hiç migren atağı olmamıştır ve bu tam iyileşme olarak değerlendirilmiştir. Hastaların yaklaşık %20-25’inde yakınmaların önemli ölçüde azaldığı saptanmıştır. %15-20 civarında hastada ise ya yetersiz yanıt alınmış veya iyileşme sağlanamamıştır. Bozucu alanların araştırılıp tedaviye dahil edildiği çalışmalarda sonuçların anlamlı bir biçimde daha başarılı çıktığı gözlemlenmiştir. (7,8)

Özellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen gerilim tipi baş ağrısında zaman kayıp etmeden nöralterapi ile manuel terapi kombinasyonu düşünülmelidir.Nöralterapi yanında hastanın durumuna göre eklem ve omurga blokajlarını çözmek için Manuel terapi ve kas germe egzersizlerinin tablonun tam iyileşmesine katkı sağlayacağı düşüncesindeyiz. Nöralterapinin etkinliğinin kanıtlanması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Baykan B, İdrisoğlu .H. A., Başağrısı; www.İtfnoroloji.org/Basagrisi/Basagrisi.Htm
2. www.noroloji.org.tr
3. Başağrısı Tanı ve Tedavi Rehberi 2011 Güncellenmiş Şekli  (Başağrısı Çalışma Grubu) Türk Nöroloji Derneği
4. Sabahattin S, Primer Baş ağrıları; Nörolog olmayanlar için Nöroloji, Doğrular-Yanlışlar; İÜCTF 2011
5. Erdoğan,D. Gerilim Tipi Başağrıları, BARNAT Derg, 2008; yıl:2, Sayı:4
6. 6. Nazlıkul. H.: Nöralterapi Ders Kitabı, Nobel Kitabevi, İstanbul, 2010
7. 7. Nazlikul. H.: Nöralterapi ile Migren tedavisi Barnat Dergisi 6/2008 Sayfa: 30-49
8. Nazlıkul,H.; Nöralterapi Ve Regülasyon Tıbbına Göre MigrenTanımı ve Tedavisi, BARNAT 2012, yıl:7, Sayı:17
9. Nazlıkul,H.; Gerilim tipi basagrısında yeni yaklasimlar  www.huseyinnazlikul.com
10. Herget H.F.; Kopf- und Gesichtsschmerz, KVM 2000
11. Barop, H.; Lehrbuch und Atlas der Neuraltherapie nach Huneke, 1996, Hippokrates
12. Fischer, L. , Neuraltherapie nach Huneke, 2001, Hippokrates
13. Weinschenk,S.; Neural therapy—A review of the therapeutic use of local anesthetics, Acupuncture and related therapies,1,2012 5-9
14. 14. Weinschenk, S: Neuraltherapi – Urban Fischer München 2009
15. Çakıt,B., Erdem,H.R., Çetinkaya E, Nacır B., Saraçoğlu M; Kronik Gerilim Tipi Başağrısında Miyofasial Ağrı Sendromu, Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2010; 56: 21-2
16. Çağırıcı S, İstanbul ilinin maltepe ilçesindeki okul çocuklarında migren ve gerilim tipi baş ağrısı prevalansı ile klinik özellikleri- 2005Kartal EAH www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/noroloji/dr_sultan_cagirici.pdf:.;
17. Kayaalp O. Lokal anestezikler. İçinde: Kayaalp O, editör. Kayalalp rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji. 10. basım. Ankara: Hacettepe-TAŞ; 2002. s. 792-806
18. Cassuto,J, Sinclair,R;  Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications, Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 265—282
19. Karadaş Ö, Epizodik gerilim tipi başağrısının başarılı tedavisinde perikraniyal kasların rolü; AĞRI 2012;24(4):153-158

20.  Fischer,L., Peuker, E.T., Lehrbuch Integrative Schmerztherapie, 2011, Haug